治療を受ける人数・・・・・・プリモプエル（　）人
　　　　　　　　　　　　　
《プリモプエル》
１・色とタイプは？　　・・？　色とタイプは？
２・プエルちゃんのお名前・・？　ちゃん又はくん（女の子？男の子？）
３・故障の症状・・・・・・？　どんな故障がありますか？
４・修理の経歴・・・・・・？（前にどこかのおもちゃ病院で直しましたか）
５・ご希望のコース・・・・？次のいずれか、又は複数のコースをお選び下さい
　　　　　　　　　　　　　　　Ａ：手と尻尾の修理　
　　　　　　　　　　　　　　　Ｂ：スーパー美白エステ　
　　　　　　　　　　　　　　　Ｃ：電池フタのネジの交換
　　　　　　　　　　　　　　　Ｄ：基板の修理
　　　　　　　　　　　　　　　Ｅ：その他の破損修理
６・保護者様のお名前、ご住所、電話番号、メールアドレス